Pflicht zur Führung von Behandlungsakten § 630f
Behandelnde müssen Behandlungsakten zeitnah führen, Änderungen nachvollziehbar gestalten und für die Dauer von zehn Jahren aufbewahren.
- (1) Der Behandelnde ist verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Behandlungsakte in Papierform oder elektronisch zu führen. Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Behandlungsakte sind nur zulässig, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen worden sind. Dies ist auch für elektronisch geführte Behandlungsakten sicherzustellen.
- (2) Der Behandelnde ist verpflichtet, in der Behandlungsakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen. Arztbriefe sind in die Behandlungsakte aufzunehmen.
- (3) Der Behandelnde hat die Behandlungsakte für die Dauer von zehn Jahren nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren, soweit nicht nach anderen Vorschriften andere Aufbewahrungsfristen bestehen.
Textfassung in Kraft am .
Quelle: Gesetze im Internet — Bundesministerium der Justiz / juris GmbH (gesetze-im-internet.de), wiedergegeben unter der Lizenz Open (Bundesrecht, no formally named licence).
Was die Vorschrift wirklich sagt
Wer eine medizinische Behandlung durchführt, ist verpflichtet, eine Behandlungsakte in Papierform oder elektronisch zu führen. Dies hat in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung zu geschehen. In die Akte gehören alle aus fachlicher Sicht wesentlichen Maßnahmen und Ergebnisse, darunter Anamnese, Diagnosen, Befunde, Therapien, Einwilligungen, Aufklärungen und Arztbriefe.
Nachträgliche Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen sind zulässig, müssen aber transparent sein. Der ursprüngliche Inhalt muss lesbar bleiben, und es muss erkennbar sein, wann die Änderung vorgenommen wurde. Dies gilt auch für elektronische Akten.
Nach Abschluss der Behandlung muss die Akte für die Dauer von zehn Jahren aufbewahrt werden, soweit nicht spezialgesetzlich andere Aufbewahrungsfristen vorgesehen sind.
Wann sie gilt
- Eine Ärztin trägt direkt nach einer Untersuchung die erhobenen Befunde und die verordnete Therapie in die elektronische Akte ein.
- Ein Zahnarzt korrigiert eine Fehleingabe in der Patientenakte so, dass der ursprüngliche Text und der Zeitpunkt der Korrektur erkennbar bleiben.
- Eine Praxis bewahrt die Behandlungsunterlagen einer geschlossenen Akte nach der letzten Konsultation für zehn Jahre im Archiv auf.
Was dieser Paragraf nicht sagt
- Das Recht von Patienten, Einsicht in die eigene Behandlungsakte zu verlangen (geregelt in § 630g).
- Beweislastregeln bei Vermutung von Behandlungs- oder Dokumentationsfehlern (geregelt in § 630h).
- Die verfahrensbegleitenden Informations- und Aufklärungspflichten gegenüber dem Patienten (geregelt in § 630c und § 630e).
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